El VIH/sida en el Perú

La epidemia de VIH/sida ya ha cumplido 25 años en el Perú. Según los datos reportados por la Dirección General de Epidemiología hasta el 31 de diciembre del 2009 se han reportado 39,890 casos de VIH y 25,636 casos de Sida
La principal vía de transmisión continúa siendo la sexual con 97% de los casos, seguida de la transmisión vertical de madre a hijo con 2% y en tercer lugar la transmisión sanguínea con el 1% de los casos.
La epidemia del VIH/SIDA en el Perú según los parámetros de UNAIDS todavía se encuentra en el nivel de epidemia “concentrada” porque la prevalencia de VIH en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) está por encima del 5% y la prevalencia de las gestantes permanece debajo del 1% En este sentido, de acuerdo con los estudios de vigilancia centinela en la población HSH, la prevalencia de VIH es de 13.9%; mientras que en las gestantes se encontró una prevalencia de VIH de 0.23% en el año 2008.
Durante los años 1996 y 1998, el Ministerio de Salud a través del Programa Nacional de Control de ITS, VIH􀍲SIDA (Ex 􀍲 PROCETSS) realizó los primeros estudios de vigilancia centinela en población de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Posteriormente, la Dirección General de Epidemiología en colaboración con la Asociación Civil􀍲 IMPACTA ha realizado estudios de vigilancia epidemiológica en población HSH durante los años 2000 y 2002 preservando los criterios de inclusión de vigilancias anteriores, y se ha podido observar que existe población identificada como travesti que presenta elevada prevalencia de VIH 32.2% en año 2002
Esto significa que al interior de la categoría HSH existe una serie de sub􀍲poblaciones específicas que pueden tener un universo que debe ser sistemáticamente delimitado y cuya diversidad requiere de mayores estudios.
En el país existen algunas investigaciones recientes que demostrarían que es en la población trans4 donde se estaría presentando una mayor vulnerabilidad en la dinámica de la epidemia del VIH en el país.
En un estudio realizado en Lima Metropolitana entre la población gay, transgénero y bisexual, que dio como resultado que el 33% de las personas trans había contraído VIH y el 51% había contraído sífilis5. Un estudio reciente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en conjunto con la Red/Trans Perú en Lima Metropolitana ha dado como resultado una prevalencia de casi 30%6; ello nos permite inferir que es la población trans la sub􀍲población que registra la mayor prevalencia de VIH/sida. Con respecto a población de trabajadoras sexuales, ésta es considerada una población de alta prevalencia de ITS.
En referencia a la razón hombre􀍲mujer, a comienzos de 1990 ésta era de 12 a 1; la relación ha ido reduciéndose hasta llegar a estabilizarse en 3 a 17, relación que se mantiene hasta la actualidad.
Según la Dirección General de Epidemiologia, la razón Hombre􀍲 mujer es de 3:1 y el 80% del reporte de casos de VIH􀍲SIDA son varones y el 20% mujeres. La mediana de la edad de casos de SIDA es de 31 años, eso significa, que la exposición a la infección por el VIH es estaría alrededor de los 20 años, es decir en población joven. En resumen, la población principalmente afectada por la infección del VIH son los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), parte de ellos, tienen un comportamiento bisexual y ellos están llevando la epidemia hacia las mujeres y ellas al salir embarazadas , transmiten la infección a sus hijos.
Algunos sectores de la sociedad civil señalan un escenario de aparente y progresiva feminización de la epidemia, sin embargo no hay evidencia epidemiológica clara al respecto tomando en cuenta que no se han desarrollado investigaciones de vigilancia centinela o similares en población de mujeres en edad fértil y sexualmente activas (la mayor parte de investigaciones hechas en mujeres han sido en mujeres trabajadoras sexuales o mujeres gestantes) esta preocupación sugiere la necesidad de desarrollar intervenciones de prevención inter y multisectoriales especialmente en las áreas de Salud Sexual y Reproductiva, incluida la prevención de la violencia por género.
En cuanto a la distribución geográfica de los casos, la mayoría de ellos se presenta en las ciudades de la costa y la selva peruana, concentrándose predominantemente en zonas urbanas, en los departamentos de Lima, la Provincia Constitucional del Callao, seguidos por Arequipa, Ica, Loreto, La Libertad, Ancash, Piura, Lambayeque, Tumbes y Junín; principalmente en las capitales de departamento que poseen alta densidad poblacional y, cuya actividad comercial y mayor posibilidad económica y de desarrollo, produce un significativo flujo migratorio.
Hay indicios de un progresivo incremento de casos en poblaciones originarias, en especial entre algunos grupos indígenas de la Amazonía peruana; aunque se requiere estudios más amplios para dar cuenta objetiva de esta nueva realidad.
Se estima, además, que existe una población de personas que viven con VIH/SIDA ; en cuyo caso siendo la proyección de los casos VIH positivos de 76,0008.
Con respecto a la distribución de la epidemia por edades el 41% de casos corresponde a personas con edades que fluctúan entre los 25 y 34 años, lo cual demostraría que la edad de infección se encontraría en la adolescencia o los primeros años de juventud.
La respuesta institucional y social frente al VIH
En el Perú existe una amplia gama de actores que confluye en el desarrollo de la respuesta al VIH/sida.
Por el sector gubernamental se encuentra en primer lugar el Ministerio de Salud, ente rector de las políticas de Salud en el país; para el cumplimiento del rol que le corresponde asumir en la respuesta sanitaria frente al VIH/Sida, el MINSA cuenta con dependencias en su interior entre los que se encuentran: la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) de la cual depende funcionalmente la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH/Sida (ESNITSS), el Instituto Nacional de Salud (INS), el Seguro Integral de Salud (SIS), la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) y la Dirección General de Epidemiología (DGE).
Es preciso indicar, en este contexto, que las modificaciones administrativas realizadas a la estructura del MINSA en el año 2004, orientadas a avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Salud, afectaron el poder de decisión y ejecución a la ESNITSS, que pasó, de ser un programa vertical con presupuesto propio, a una estrategia transversal con carácter técnico y normativo lo cual afectó, a su vez, a la consecución de sus objetivos como autoridad nacional en la respuesta al VIH/SIDA
En los últimos años otras instancias gubernamentales como el Ministerio de Educación, la Defensoría del Pueblo, el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Justicia con el Instituto Nacional Penitenciario (INPE) han mostrado distintos niveles de involucramiento en la respuesta desde sus respectivas áreas de trabajo. Del mismo modo el Instituto Peruano de Seguridad Social (ESSALUD) y los Ministerios del Interior y Defensa (a través de la Sanidad de las Fuerzas Policiales y el Sistema de Salud del Ejército, La Marina y la Fuerza Aérea) han contribuido técnica y financieramente con programas de prevención, atención y tratamiento para sus afiliados en diferentes niveles.
Como expresión de un enfoque multisectorial ubicamos a La Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud (CONAMUSA) creada por Decreto Supremo 007-2007-SA, órgano nacido como Mecanismo Coordinador de País (MCP) para los proyectos del Fondo Mundial, que monitorea y supervisa el correcto desempeño y uso de los recursos donados por esta entidad para la respuesta nacional.
En el sector de la Sociedad Civil identificamos como principales actores a las Organizaciones no Gubernamentales, las universidades, las iglesias, las organizaciones de personas que viven con VIH (PVVS) y, más recientemente, las organizaciones de poblaciones vulnerables (gay, trans y trabajadoras sexuales); estas organizaciones se encuentran en proceso de consolidación y van teniendo una presencia cada vez más importante en los órganos de toma de decisiones como la
CONAMUSA.
Finalmente también intervienen en la respuesta al VIH/Sida la Cooperación Internacional tanto bilateral como multilateral (ONUSIDA, UNFPA, OPS, UNICEF, USAID, PNUD, OIT, entre otros).
Financiamiento, Políticas y Construcción de Multisectorialidad
Desde el año 2003, como se puede apreciar en el cuadro de legislación a favor de la lucha contra el VIH, se han dado grandes avances normativos, siendo uno de los más importantes el acceso a Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) provisto por el Estado, habiendo llegado a cubrir a la gran mayoría de Personas que Viven con VIH (PVVS).
Actualmente se cuenta con un Plan Estratégico Multisectorial (PEM) (2007-2011) aprobado por Decreto Supremo 005-2007-SA, el cual debe guiar las acciones de fortalecimiento de Respuesta Nacional; la cual se encuentra en un proceso de descentralización que ha involucrado a los gobiernos regionales y locales, la sociedad civil y las organizaciones de poblaciones vulnerables y afectadas en las 14 COREMUSAS (Coordinadoras Regionales Multisectoriales de Salud) ya formadas.

Conclusiones
1. Las políticas y programas de prevención y control del VIH no logran insertarse en el país en una política mayor de salud sexual inexistente que relacione a los distintos programas y acciones de manera sinérgica.
Se circunscribe a responder el daño y no se involucra en la transformación de los condicionantes sociales que crean las vulnerabilidades en algunos grupos de personas, en particular en mujeres, poblaciones trans, niños, niñas y adolescentes, personas dedicadas al trabajo sexual y mujeres privadas de su libertad.
2. La participación de los distintos grupos de mujeres no debe circunscribirse a la existencia de una epidemia generalizada, ni a la participación de mujeres con VIHVVS, se hace indispensable que el Estado genere las condiciones para que las mujeres participen en la prevención desde una perspectiva de género, y luchen contra las relaciones inequitativas aún imperantes en nuestra sociedad. Esto será posible cuando se conciba la respuesta desde una perspectiva más amplia de salud sexual.
3. De la misma manera la participación de las poblaciones trans no será real mientras no se supere la concepción de homogeneidad y distante de la realidad que plantea la denominación sanitarista de “hombres que tienen sexo con otros hombres”, que minimiza y oculta la visión de la población trans, e invisibiliza los patrones de conducta y necesidades particulares. Esto será posible desde una perspectiva de salud sexual y derechos ciudadanos que respete irrestrictamente la diversidad de opciones sexuales y de género.
4. Las acciones propiamente sanitarias de prevención y control de VIH/Sida han debilitado sus estrategias preventivas, han focalizado sus esfuerzos en la implementación del tratamiento antirretroviral, aún son deficitarios los sistemas de información, incluidos los relacionados a las reacciones adversas y el seguimiento a la resistencia a los medicamentos. Se hace indispensable el fortalecimiento de las acciones preventivas en poblaciones de trabajadoras sexuales y poblaciones trans.
5. Existe una normatividad para el control de la transmisión vertical, que da acceso a las gestantes a una prueba rápida y descarte de VIH, de resultar positiva a la prueba la madre cuenta con profilaxis y leche maternizada en la expectativa que el infante a los 18 meses logre la serorreversión. No obstante el avance normativo, más allá de la voluntariedad o no de la prueba, a nivel programático se han encontrado serias deficiencias relacionadas al acceso a medicamentos e insumos, calidad de la atención y acceso a los servicios de salud.
6. Se hace necesario estrechar las vinculaciones entre las estrategias sanitarias de salud sexual y salud reproductiva, vida adolescente y VIH/Sida a nivel central en torno a la normatividad, la planificación y la evaluación de resultados, como también a niveles operativos para generar verdaderas sinergias de las acciones. Se deberá lograr la prevención de VIH desde las distintas acciones y estrategias, así como fortalecer la atención integral de salud sexual y salud reproductiva a los denominados grupos de elevado riesgo de ITS y VIH: adolescentes vulnerables, trabajadoras sexuales, gays, trans y en las poblaciones: mujeres y varones con VIH.
7. A pesar de los avances significativos en el entorno del Minedu, al contar con dos documentos de lineamientos de inclusión temática en los contenidos de la educación básica, es importante mencionar que el proceso es de mediano plazo en la medida que no basta la normatividad sino los recursos humanos con los cuales se implementarán las acciones. Hacen falta recursos y voluntad política para instalar a nivel operativo la educación sexual de manera consistente. No existen programas de acceso a condones en jóvenes y sigue existiendo una cultura adulta que cuestiona la sexualidad activa adolescente que se impone como una barrera cultural para el acceso de los adolescentes a los condones y a prevenir.
8. Existen políticas relacionadas a los derechos reproductivos y a controlar la violencia fundamentalmente; sin embargo, es importante anotar que las relaciones entre estas iniciativas y las de los programas de VIH/Sida son mínimos a pesar de los nexos naturales entre los problemas como son: la pertinencia de la doble protección con el uso de condón, la alta prevalencia de violencia en poblaciones de mayor vulnerabilidad al VIH —trabajadoras sexuales y poblaciones trans— y todas las condiciones sociales de base que constituyen vulnerabilidad de las personas a estos problemas, como las relaciones inequitativas de género o la censura a la diversidad sexual.
9. Las políticas, programas y acciones del gobierno dirigidas a la promoción de la responsabilidad masculina en cuestiones de salud sexual y salud reproductiva son muy puntuales, las acciones programáticas relacionadas a la igualdad entre los géneros al constituirse en muchos espacios sectoriales en perspectivas transversales, en muchas acciones se limitan a una relatoría pero no han sido operacionadas a actividades concretas que puedan ser visibilizadas, reportadas y evaluadas.
10. En torno a las poblaciones de trabajadoras sexuales y poblaciones trans no hay una política de promoción y reconocimiento de sus derechos ciudadanos, incluidos el acceso a la atención de salud. Se hace indispensable visibilizar sus condiciones de vulnerabilidad frente a la epidemia y que los programas de salud, control de la violencia y otros reconozca su especificidad y desarrollen estrategias explícitas de trabajo con estas poblaciones, solo así podrá garantizarse el ejercicio de sus derechos sexuales y con ello la prevención de VIH.
11. Debilidad o insuficiencia de acciones de prevención y tratamiento integrales en el contexto de las instituciones penitenciarias que permitan el respeto del derecho a la salud de las mujeres privadas de su libertad.
12. No hay políticas ni programas de apoyo integral para niños, niñas y adolescentes con VIH que superen la declaratoria de derechos a nivel educativo. Acciones concretas de apoyo en vivienda, alimentación, salud y educación desde una perspectiva de derechos humanos y lucha contra la estigmatización por vivir con VIH a nivel nacional.
Fuente: Informe Nacional sobre los Progresos realizados en la Aplicación del UNGASS Perú - Periodo Enero 2008 a Diciembre 2009 elaborado por Ministerio de Salud - Equipo UNGASS 2010, Lima 30 de marzo de 2010.
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