El distrito de San José de Santillana (Ayacucho)
La intervención se llevó a cabo en el poblado de San José de Secce y las comunidades de Oqopeqa, Punkumarqari, Sañuq y Laupay, ubicadas en el distrito de San José de Santillana, provincia de Huanta, en Ayacucho. Se trata de una zona andina, con una geografía heterogénea en la que se combinan valles y cumbres de hasta 4000 msnm.La población del distrito, de acuerdo al Censo de 1993, es de 6158 personas, siendo el índice de masculinidad de 0.82. La población rural es siete veces más grande que la urbana y, según los padrones comunales, el número de hombres y mujeres (beneficiarios) en edad fértil en las comunidades de intervención que describimos, asciende a 759 personas.
Las comunidades se encuentran dispersas entre sí y las vías de acceso son limitadas, por ello, los pobladores se desplazan generalmente a pie. Al inicio de la intervención, el transporte público fue muy restringido (sólo una vez a la semana desde la capital del distrito a algunas comunidades).
Según el Mapa de la Pobreza en el Perú4, Santillana se ubica como distrito en extrema pobreza. Su principal actividad económica está basada fundamental en la producción agropecuaria, pero para el autoconsumo y acompañada de trueques o comercialización de animales en pequeña escala. La pobreza extrema es una característica transversal a todas las comunidades intervenidas, y una de las razones sería el proceso de violencia política que afectó significativamente la zona. La población campesina andina se refiere a esta, como una época de "sasachacuy", es decir, un período de extrema dificultad para el hombre en todos los sentidos5. Las condiciones de vida se volvieron más precarias y la desconfianza entre los pobladores de las comunidades y en sus relaciones con el Estado se agudizó6. El desplazamiento se masificó, convirtiendo a San José de Secce en destino de muchos pobladores de las comunidades cercanas.
En la marginación y exclusión que sufren los pobladores de estas zonas, influyen factores geográficos, económicos y especialmente socioculturales. La presencia del Estado es débil y estaba deslegitimada, incluso antes del inicio de la violencia política.
Con respecto a la educación, su acceso es limitado, especialmente para las mujeres, que presentan una tasa de analfabetismo diez veces mayor al de los hombres. Este dato también evidencia los patrones de discriminación hacia las mujeres, quienes tienen restringida su capacidad de acceder a la educación, a la salud, al trabajo y a la toma de decisiones.
En el tema de la salud, las barreras para el acceso a los servicios son múltiples: distancia del establecimiento, imposibilidad de pagar el transporte o la atención, insuficiente personal de salud y equipos, y resistencia de la población a acudir a servicios de salud. Esta resistencia tiene como uno de sus orígenes, el desencuentro entre la oferta de los servicios de salud y las expectativas culturales de los pobladores. La manera de entender la salud y la enfermedad y, por lo tanto, sus formas de prevenir y curar, son particulares a cada cultura. Los servicios de salud ofrecidos por el Estado no consideraban estas diferencias, por lo que la población llegó a desconfiar de la capacidad del personal, de los servicios, y a percibir como incómodo o riesgoso el acercarse a un establecimiento de salud.
En 1998, un estudio del Ministerio de Salud (MINSA) identificó algunas prácticas tradicionales que podían ser incorporadas a sus servicios. Así mismo, concluyó que "el núcleo del problema no está en la baja demanda de atención institucional del parto, sino en la relación entre dos sistemas culturales y obstétricos diferentes y muchas veces contrapuestos, relación problemática que d
ebe ser cuidadosamente revisada y manejada por el Ministerio de Salud. En dicho proceso será conveniente mejorar, profundizar y desarrollar los puntos de encuentro ya existentes entre ambos sistemas".Algunas de estas iniciativas se desarrollaron en Puno, Apurímac, Cajamarca y San Martín.
En este contexto, Santillana se ubicaba como uno de los distritos con más altas tasas de mortalidad materna en Ayacucho. La combinación de características como lo rural, el analfabetismo, las resistencias culturales para el seguimiento del embarazo y la atención del parto, así como la limitada posibilidad de las mujeres para tomar decisiones sobre su salud, influían en la continuidad de este problema.
Entre 1997 y 1998, Salud Sin Límites implementó proyectos orientados a fortalecer capacidades en agentes comunitarios de salud, para que puedan cumplir su rol de apoyo a los establecimientos del sector y sean el nexo entre las comunidades y el sistema. Se desarrollaron actividades preventivopromocionales, se implementaron espacios para la atención de la salud en las comunidades, se promovió la medicina tradicional y se capacitó a los agentes comunitarios. Este trabajo permitió establecer vínculos de confianza con las comunidades y lazos de colaboración con el personal del Ministerio de Salud.
CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN
1. La población -mujeres y varones- en edad fértil, que es el universo de la investigación, presenta características de percepción y perspectivas muy homogéneas en relación a las variables consideradas: sexo, grupo generacional, residencia en comunidades o en el centro poblado, educación y religión.
2. La población es eminentemente rural y su economía se sustenta en la producción agropecuaria extensiva. La mayor parte de la población tiene primaria incompleta. Su experiencia migratoria – incluyendo el desplazamiento por la violencia - se produce principalmente a nivel distrital y regional. La religión católica predomina frente a la religión evangélica que alcanza aproximadamente un 35% en la población.
3. En el pasado, la edad para formar de la pareja en el campo era por encima de los veinte años de edad. En la actualidad, es notoria la tendencia a formar pareja a cada vez menor edad -en muchos casos, entre hasta los catorce y quince años de edad. Este cambio es percibido con preocupación por la población, porque consideran que afecta negativamente la relación de pareja y, por ende, la salud sexual y reproductiva.
4. El embarazo es considerado como una etapa bajo la responsabilidad de la pareja. Sin embargo, se ha recogido testimonios que indican que los esposos incumplen asumir esta responsabilidad. Los cuidados preventivos durante el embarazo están relacionados principalmente a evitar problemas relacionados a la posición del feto (molestias), y complicaciones causadas por síndromes culturales. La atención de estas complicaciones en las comunidades ha estado a cargo -desde tiempo atrás - de parteros mujeres y varones. La población tiende a restar importancia a los controles prenatales establecidos por MINSA.
5. El parto es considerado como un proceso normal y la forma de atención tradicional es vista con confianza. En la actualidad, dentro del ámbito de la investigación, casi la totalidad de partos son domiciliarios y son atendidos por parteros y el esposo. Sólo en casos de complicaciones que exceden la capacidad local, se recurre a la referencia al establecimiento de salud.
6. El obstáculo más importante son las barreras culturales, lo que implica la necesidad de capacitar al personal de salud en estos temas como condición previa para mejorar la calidad de la atención y la cobertura del control prenatal y el parto, además de una mejor y mayor información a las parejas en edad fértil.
7
. De todo el proceso reproductivo, el momento que merece mayor cuidado, incluyendo la participación del esposo, son los primeros días del puerperio, período que encierra una serie de concepciones y prácticas culturales. La dieta también es muy importante en esta etapa. La atención del recién nacido está mejorando paulatinamente; los parteros que asisten los partos muestran cambios dirigidos a la atención inmediata del recién nacido.
8. En cuanto al programa de planificación familiar del MINSA, la población reconoce que estos servicios son ofertados desde hace poco tiempo, “antes no había”. En cuanto a los métodos anticonceptivos, es contradictorio el apreciable nivel de uso con algunos testimonios recogidos de la población manifestando que “hacen daño” o “la religión no me permite”. Los resultados de la encuesta aplicada y la revisión del registro del programa de planificación familiar de los establecimientos de salud de la zona muestran que existe un número significativo de usuarias y usuarios de métodos anticonceptivos modernos. El método de mayor aceptación es la depoprovera. (anticonceptivo inyectable).
9. Un hallazgo significativo es que 11% de la población encuestada ha declarado utilizar el método natural, el ritmo. Sin embargo, este método es entendido de manera errónea en lo que se refiere a los períodos de fertilidad.
10. Se ha identificado un segmento de la población en condiciones de acceder al programa que requiere información al respecto. Cabe señalar también que hay preocupación por limitar el número de hijos, siendo considerado por ellos mismos como recomendable tener no mas de tres o cuatro hijos; que les permita educar a los suyos.
11. La población en estudio maneja poca información sobre las enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA. Consideran que son propias de las sociedades urbanas y que son ajenas a su realidad. Hablar de estos temas en las entrevistas en profundidad fue difícil ya que no había apertura al diálogo; parece ser un tabú en las comunidades, principalmente para las mujeres adultas.
12. La forma en la que la población en estudio entiende la salud sexual y reproductiva está fuertemente vinculada a una gama de creencias y prácticas. Desde esta perspectiva, estructuran y configuran formas de atención y solución de sus problemas de salud; sin embargo, se ha encontrado que hay niveles de incorporación de conocimientos y prácticas modernas enmarcadas en una adaptación en resistencia porque muchas de sus creencias y prácticas tradicionales son ignoradas por los prestadores de servicios modernos de salud.
1. La población -mujeres y varones- en edad fértil, que es el universo de la investigación, presenta características de percepción y perspectivas muy homogéneas en relación a las variables consideradas: sexo, grupo generacional, residencia en comunidades o en el centro poblado, educación y religión.
2. La población es eminentemente rural y su economía se sustenta en la producción agropecuaria extensiva. La mayor parte de la población tiene primaria incompleta. Su experiencia migratoria – incluyendo el desplazamiento por la violencia - se produce principalmente a nivel distrital y regional. La religión católica predomina frente a la religión evangélica que alcanza aproximadamente un 35% en la población.
3. En el pasado, la edad para formar de la pareja en el campo era por encima de los veinte años de edad. En la actualidad, es notoria la tendencia a formar pareja a cada vez menor edad -en muchos casos, entre hasta los catorce y quince años de edad. Este cambio es percibido con preocupación por la población, porque consideran que afecta negativamente la relación de pareja y, por ende, la salud sexual y reproductiva.
4. El embarazo es considerado como una etapa bajo la responsabilidad de la pareja. Sin embargo, se ha recogido testimonios que indican que los esposos incumplen asumir esta responsabilidad. Los cuidados preventivos durante el embarazo están relacionados principalmente a evitar problemas relacionados a la posición del feto (molestias), y complicaciones causadas por síndromes culturales. La atención de estas complicaciones en las comunidades ha estado a cargo -desde tiempo atrás - de parteros mujeres y varones. La población tiende a restar importancia a los controles prenatales establecidos por MINSA.
5. El parto es considerado como un proceso normal y la forma de atención tradicional es vista con confianza. En la actualidad, dentro del ámbito de la investigación, casi la totalidad de partos son domiciliarios y son atendidos por parteros y el esposo. Sólo en casos de complicaciones que exceden la capacidad local, se recurre a la referencia al establecimiento de salud.
6. El obstáculo más importante son las barreras culturales, lo que implica la necesidad de capacitar al personal de salud en estos temas como condición previa para mejorar la calidad de la atención y la cobertura del control prenatal y el parto, además de una mejor y mayor información a las parejas en edad fértil.
7
. De todo el proceso reproductivo, el momento que merece mayor cuidado, incluyendo la participación del esposo, son los primeros días del puerperio, período que encierra una serie de concepciones y prácticas culturales. La dieta también es muy importante en esta etapa. La atención del recién nacido está mejorando paulatinamente; los parteros que asisten los partos muestran cambios dirigidos a la atención inmediata del recién nacido.8. En cuanto al programa de planificación familiar del MINSA, la población reconoce que estos servicios son ofertados desde hace poco tiempo, “antes no había”. En cuanto a los métodos anticonceptivos, es contradictorio el apreciable nivel de uso con algunos testimonios recogidos de la población manifestando que “hacen daño” o “la religión no me permite”. Los resultados de la encuesta aplicada y la revisión del registro del programa de planificación familiar de los establecimientos de salud de la zona muestran que existe un número significativo de usuarias y usuarios de métodos anticonceptivos modernos. El método de mayor aceptación es la depoprovera. (anticonceptivo inyectable).
9. Un hallazgo significativo es que 11% de la población encuestada ha declarado utilizar el método natural, el ritmo. Sin embargo, este método es entendido de manera errónea en lo que se refiere a los períodos de fertilidad.
10. Se ha identificado un segmento de la población en condiciones de acceder al programa que requiere información al respecto. Cabe señalar también que hay preocupación por limitar el número de hijos, siendo considerado por ellos mismos como recomendable tener no mas de tres o cuatro hijos; que les permita educar a los suyos.
11. La población en estudio maneja poca información sobre las enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA. Consideran que son propias de las sociedades urbanas y que son ajenas a su realidad. Hablar de estos temas en las entrevistas en profundidad fue difícil ya que no había apertura al diálogo; parece ser un tabú en las comunidades, principalmente para las mujeres adultas.
12. La forma en la que la población en estudio entiende la salud sexual y reproductiva está fuertemente vinculada a una gama de creencias y prácticas. Desde esta perspectiva, estructuran y configuran formas de atención y solución de sus problemas de salud; sin embargo, se ha encontrado que hay niveles de incorporación de conocimientos y prácticas modernas enmarcadas en una adaptación en resistencia porque muchas de sus creencias y prácticas tradicionales son ignoradas por los prestadores de servicios modernos de salud.
Fuente: MODELO DE ATENCIÓN DE PARTO CON ADECUACIÓN CULTURAL elaborado por Salud Sin Límites como parte del "Informe de la investigación inicial del Proyecto de provisión de servicios de salud sexual y reproductiva culturalmente adecuados en comunidades afectadas por la violencia en Ayacucho" (2000)
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